Efectos ginecológicos de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Menstruación

La menstruación cesa debido a la anovulación causada por la supresión del eje hipotalámico-hipofisario producida por la testosterona1. La menstruación pueda parar tras la primera inyección de testosterona, sin embargo muchos pacientes pueden tener uno o más periodos antes de que ocurra la amenorrea completa. Todos los pacientes deberían ser amenorreicos antes de los cinco meses de tratamiento2. Si el sangrado continua pasados cinco meses con una dosis de testosterona por lo demás adecuada, puede que se necesite realizar una evaluación ginecológica y posiblemente endocrinológica. Típicamente se requieren 200 mg de ésteres de testosterona parenteral cada dos semanas para detener la menstruación. Sin embargo, los pacientes pueden requerir hasta 100-400 mg cada dos semanas para alcanzar la amenorrea3. Si existen dudas sobre si el sangrado continuado se debe a una dosis insuficiente de testosterona o si es un sangrado patológico, la causa puede sar clarificada por niveles de testosterona, biopsia endometrial, y niveles de LH. Aunque los niveles de LH son bastante variables a lo largo del día, los niveles muy bajos generalmente indican que la dosis de testosterona es adecuada para suprimir completamente el eje hipófisis-gonadal y sugiere que el sangrado no se debe a una testosterona inadecuada. Sin embargo, cuando ocurre en hombres transgénero con dosis típicas de testosterona que están experimentando efectos masculinizantes adecuados y tienen una supresión completa de la menstruación, la no completa supresión de la LH no indica una necesidad de incrementar la dosis. Ocasionalmente, especialmente en pacientes con niveles menores de testosterona en suero, la adición de una progestina como el acetato de medroxiprogesterona (5 mg a 10 mg) puede ser necesaria para inducir un cese completo de la menstruación4,5.

Producción gonadal de hormonas

En hombres trans sin ooforectomía, la testosterona puede no suprimir completamente los niveles de estradiol, LH, y FSH, incluso con una dosis adecuada para inducir masculinización satisfatoria y cese de la menstruación6. Además, la supresión de la esteroidogénesis gonadal no es el objetivo ni es necesaria para una masculinización exitosa. Adicionalmente, unos niveles más altos de estrógeno pueden ser beneficiosos. Son protectivos contra el acné al disminuir la producción de seborrea7 y pueden ser más protectivos que la testosterona sola contra la osteoporosis. La evaluación clínica es más importante que los valores de laboratorio, y el tratamiento debe ser individualizado8. Como se ha dicho antes, aunque la supresión completa de LH indica una dosis de testosterona adecuada, el no suprimir completamente la LH no indica necesariamente una dosis inadeacuada. El objetivo del tratamiento es masculinizar con éxito y suprimir la menstruación, así que la evaluación clínica es primordial.

Otra aplicación útil de la supresión completa de LH en la práctica clínica de los autores es la confortación del paciente. Los hombres transgénero pueden estar impacientes por los efectos iniciales del tratamiento hormonal y pueden creer erróneamente que “más es mejor” o que causará una respuesta más rápida. Si un paciente ha suprimido completamente los niveles de LH, se les puede asegurar que sus niveles de testosterona están llenando adecuadamente los receptores en los tejidos hasta donde razonablemente se puede esperar. Aumentar más la dosis y niveles séricos es improbable que incremente los efectos clínicos deseados, pero puede costar efectos secundarios mucho mayores. Esta confortación puede disminuir la probabilidad de que los pacientes vayan a decidir aumentar sus dosis a escondidas sin el conocimiento ni aprobación de su profesional. Sin embargo, mirar los niveles de LH puede ser caro sobre todo si los pacientes pagan al completo por el tratamiento, así que se hace menos frecuentemente en hombres trans que en mujeres trans9.

Desarrollo del clítoris

La clitoromegalia ocurre y frecuentemente alcanza su ápice entre 1-3 años de tratamiento. Los tamaños generalmente oscilan entre 3-7 cm, siendo 4-5 cm la media10. En una minoría esto puede ser suficiente para practicar relaciones sexuales con penetración con alguien11. Esto está influido genéticamente, pero algunos médicos recomiendan utilizar crema de testosterona tópica en el clítoris como auxiliar para el crecimiento antes de la metoidioplastia (reconstrucción quirúrgica del clítoris hipertrofiado para parecerse más en estructura, localización, y función, a un pene)12. No hay evidencia definitiva para esta práctica, pero anecdóticamente parece ser efectivo para algunos pacientes. Sin embargo, esta testosterona es absorbida y debe calcularse en el régimen total del paciente. Además, una mayor proporción de testosterona absorbida a través de la piel genital se convertirá en DHT que si se aplica en otra parte. Esto puede producir una masculinización más fuerte además de un aumento de efectos adversos. [Algunos cirujanos también recomiendan la utilización de DHT tópica en el clítoris con el fin de aumentar el tamaño para la metoidioplastia]. A los pacientes se les debe informar de que dosis mayores de testosterona parenteral no han demostrado incrementar el tamaño del clítoris significantemente comparado con dosis más normales13. Al igual que otros efectos de los andrógenos, el tiempo y la génetica parecen ser los determinantes principales.

Un aumento en la sensibilidad del clítoris y grado de reacción a la estimulación es esperado y puede preceder a cualquier clitoromegalia notable. Ocasionalmente los hombres transgénero, especialmente en las fases inciales del tratamiento con testosterona, han reportado incomodidad del clítoris. Esto puede deberse a la sensibilidad aumentada por los efectos hormonales por sí solos, o puede representar una abrasión o trauma menor por el aumento en actividad sexual que puede resultar del tratamiento con testosterona, de lo cual se habla más adelante.

Efectos en el ovario

Tras el tratamiento androgénico de larga duración los ovarios pueden desarrollar una morfología de síndrome de ovario poliquístico (SOP)14,15. El SOP sin tratar está asociado con un riesgo mayor de cáncer de endometrio, un aumento incierto en el riesgo de cáncer de mama, y un posible aumento en el riesgo de cáncer de ovario, así como una fertilidad disminuida16,17. Tanto en el SOP como en hombres transgénero tratados con testosterona hay una supraregulación de los receptores androgénicos en los ovarios18. Además de cualquiera de los efectos de la testosterona exógena, una proporción considerable de hombres transgénero pueden tener hirsutismo e irregularidades menstruales previas a la iniciación del tratamiento con testosterona, y hasta la mitad de estos hombres tienen SOP preexistente19,20. Esto contrasta con una incidencia de aproximadamente el 6% en la población general de mujeres adultas21. Sin embargo, curiosamente, las personas autoidentificadas como lesbianas tienen una mayor tasa de incidencia que es intermedia entre la de las mujeres heterosexuales y los hombres transgénero pre-tratamiento22.

Se desconoce si el riesgo de cáncer de ovario es mayor, menor, o si no cambia en los hombres transgénero comparados con la población general de mujeres. Desafortunadamente no será nunca posible conocerlo ya que el cáncer de ovario es una enfermedad relativamente poco común con un riesgo total en la vida de las mujeres de sólo 1/70, siendo la mediana de la edad de aparición 60 años23. El cáncer de ovario es poco común, la población general de hombres transgénero es muy pequeña además de relativamente joven, e incluso dentro de la población de hombres trans muchos pacientes tienen un riesgo disminuido debido a una ooforectomía previa, por lo que sería prácticamente imposible hacer el estudio epidemiológico apropiado para obtener una respuesta definitiva a esa pregunta. Sin embargo, el cáncer de ovario ha sido reportado en hombres transgénero (Robert Eads así como otros dos hombres trans reportados en la bibliografía médica)24. Lo particularmente preocupante de estos casos es que en los tres, el tumor ocurrió en hombres trans más jóvenes. Eads tenía 52 años cuando murió, y ambos casos en la bibliografía fueron reportados en hombres trans menores de 50 años. Además en ambos casos descritos en la bibliografía no había antecedentes familiares de cáncer de ovario presentes. Debido a este riesgo desconocido e incierto, ha sido recomendado por algunos médicos que los hombres transgénero se realicen una histerectomía y ooforectomía a los 2-5 años de empezar el tratamiento androgénico25,26. Además, esto también puede ser aconsejable porque algunos hombres trans encuentran difícil o son reacios a acceder a cuidados ginecológicos apropiados y consistentes.

Otra ventaja de la ooforectomía es que la dosis de testosterona frecuentemente puede ser disminuida, a menudo hasta el 50%27. Sin embrago, hay que tener precaución al disminuir la dosis porque si se disminuye demasiado puede precipitar síntomas vasomotores28. No obstante, en hombres trans con ooforectomía los síntomas vasomotores pueden desarrollarse incluso sin cambios en la dosis de testosterona. Esto se debe probablemente a la brusca disminución de estrógenos en circulación. Alterar la vía, dosis, o intervalos de tratamiento androgénico puede mejorar estos síntomas. Generalmente no es necesario añadir estrógenos de apoyo tras la ooforectomía porque igual que los hombres cisgénero, los hombres transgénero deberían producir algo de estrógeno al aromatizar la testosterona.

Si se realiza una ooforectomía profiláctica, es importante recordar que, especialmente en hombres transgénero que tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario (como aquellos con mutaciones de BRCA, cáncer de ovario de localización específica hereditario, y Síndrome de Lynch tipo II) la extirpación de los ovarios solos no elimina completamente el riesgo. En mujeres cisgénero con alto riesgo de cáncer de ovario, a menudo se recomienda la extirpación de trompas de Falopio e incluso la histerectomía total, además de la ooforectomía, ya que el riesgo de cáncer de trompa de Falopio y de la conexión del útero a la trompa de Falopio es también mayor. En estos hombres trans con predisposición congénita al cáncer de ovario, esto puede utilizarse como justificación para que las aseguradoras cubran los costes de la cirugía.

Los hombres trans, como todas las personas con cuerpo “de mujer”, deberían ser evaluados según sus antecedentes familiares maternos y paternos de tumores que puedan indicar síndromes de cáncer hereditarios. Las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 son sugeridas por una prevalencia mayor de tumores (especialmente en edades tempranas o cuando dos cánceres primarios se han desarrollado en una sola persona), de la mama (especialmente en varones), de ovarios, y de páncreas. Las mutaciones de BRCA son también más prevalentes en ciertos grupos étnicos como los judíos asquenazí. El síndrome de Lynch tipo II es sugerido por una mayor prevalencia de cáncer de colon no asociado a poliposis (especialmente del lado derecho) así como aumento en tumores endometriales, ováricas, y otras genitourinarias29.

Efectos en el endometrio

Parte de la incertidumbre sobre el riesgo relativo de cáncer de ovario es también cierta para la tumor de endometrio en hombres transgénero. Se sabe que el cáncer de endometrio tiene tres veces más riesgo en pacientes con SOP30,31. Se han detectado receptores androgénicos en carcinomas endometriales32. Además, los niveles altos de andrógenos séricos están asociados con un riesgo mayor de hiperplasia del endometrio y cáncer. Sin embargo, este aumento puede que no se deba directamente a los efectos androgénicos y que sea debido a los niveles elevados de estrógeno asociados33. Se ha visto una prevalencia alta de hiperplasia endometrial en un pequeño estudio de hombres transgénero sometiéndose a la histerectomía34.

En particular, es importante recordar enseñarle a los pacientes que mantienen su útero que frecuentemente la primera señal de cáncer de endometrio es sangrado en mujeres post-menopáusicas. Los hombres trans con cualquier sangrado tras el cese de la menstruación con tratamiento androgénico adecuado e ininterrumpido deben hacerse una biopsia endometrial (y generalmente una ecografía) para descartar el cáncer de endometrio. Igual que las mujeres post-menopáusicas, cualquier sangrado en hombres trans en tratamiento continuo de testosterona en los que ha cesado previamente la menstruación debe considerarse canceroso hasta que se demuestre lo contrario. Aunque la tumor no es la única causa de tales sangrados, debe descartarse.

Algunas fuentes recomientan ecografías endometriales cada dos años hasta que se realiza una histerectomía35. La testosterona típicamente atrofia el endometrio. Sin embargo, se ha reportado hiperplasia endometrial en algunos pacientes36. Cualquier hombre transgénero con un endometrio que no está más fino en ecografías tras varios meses o más de tratamiento con una dosis adecuada de testosterona debería hacerse una biopsia endometrial para evaluar la displasia endometrial y puede que requiera progesterona para causar el desprendimiento del endometrio. El sangrado vaginal de la progesterona puede ser desagradable para un hombre trans, pero deben enfatizarse al paciente las consecuencias y riesgos del cáncer de endometrio. Sin embargo, se puede hablar del momento en que ocurrirá dicho sangrado inducido por la progesterona para que se pueda planificar para un momento en el que sea lo menos perturbador para él.

Efectos en el útero

Con el cese de la menstruación, algunos hombres trans que previamente sufrieron de dismenorrea pueden experimentar una mejoría de los síntomas cuando la menstruación finalmente cesa. Además, hay evidencia de que el metabolismo de la prostaglandina puede ser aumentado en hombres trans tratados hormonalmente. La enzima metobolizadora de la prostaglandina encontrada en el miometrio, la 15-hidroxi-prostaglandina dehidrogenasa (PGDH), es considerablemente supraregulada por la administración de testosterona en hombres transgénero37.

Revisiones del cérvix

Huelga decir que cualquier paciente con un útero/cérvix debería idealmente tener exámenes pélvicos anuales con citología. La única excepción a esto es en pacientes mayores de 30 años con tres citologías consecutivas normales, o prueba negativa de Papanicolaou y VPH, tal y como indican las pautas de 2003 del ACOG38. Algunos hombres transgénero nunca han tenido sexo con penetración vaginal y pueden por tanto tener un menor riesgo de cáncer de cérvix debido a la exposición mínima o inexistente del epitelio cervical al virus del papiloma humano. En esta población puede ser también razonable realizar citologías vaginales sólo cada tres años39. Sin embargo, incluso si no se requiere una citología vaginal, el ACOG aún así recomienda exámenes pélvicos anuales para cualquier persona adulta con cuerpo “de mujer”. Esta necesidad de revisiones debe enfatizarse a hombres trans que han sido típicamente reacios a buscar cuidados ginecológicos apropiados. Sin embargo, una adhesión rígida a estas pautas para pacientes que sufren de malestar físico o emocional considerable con los exámenes puede tener un efecto contrario al deseado. Debe recordarse que el objetivo es preservar la salud y bienestar del paciente. Una citología vaginal y examen pélvico realizados regularmente cada 2-3 años es mucho más superior que no hacer ninguna examinación preventiva en absoluto.

Los profesionales que no pueden proporcionar revisiones ginecológicas deben asistir a los pacientes refiriéndolos a profesionales sensibles en su área. Estas derivaciones deben hablarse de antemano con el profesional ginecológico para segurarse de que el profesional y su equipo se sienten cómodos proporcionando cuidados a hombres transgénero y que tendrán en cuenta sus necesidades individuales.

Efectos en la vagina

Especialmente tras la ooforectomía, los hombres transgénero pueden experimentar atrofia vaginal y sequedad, lo cual puede resultar en disparenuria para aquellos pacientes que desean recibir penetración vaginal. Esto puede a veces aliviarse igual que en mujeres post-menopáusicas con estrógeno tópico vaginal. También igual que en las mujeres menopáusicas, este estrógeno es absorbido sistémicamente. Sin embargo, dependiendo de la formulación y dosis, esta cantidad es mucho menor que la de los estrógenos orales prescritos para el tratamiento de reemplazo hormonal de mujeres post-menopáusicas (el cual es aún menor que los niveles normalmente encontrados en mujeres en edad reproductiva)40. Es improbable que esto represente un problema considerable, especialmente en hombres trans que ya han alcanzado una transición hormonal satisfatoria, pero sí que conlleva los riesgos y beneficios de cualquier tratamiento con estrógenos.

Efectos en la mama

Algunos hombres transgénero reportan una disminución en el tamaño del pecho con el tratamiento androgénico. Sin embargo, no se encontraron cambios histológicos cuando esto se estudió, y se debe probablemente a una pérdida de grasa en el pecho41.

Aunque no haya alteraciones ultraestructurales en el tejido mamario, hay evidencia de cambios bioquímicos tras el tratamiento androgénico a largo plazo. La mama femenina, después de la próstata, es el tejido con más concentración de antígeno prostático específico (PSA)42. (Originalmente llamado prostático “específico” porque análisis más antiguos y menos sensibles sólo detectaban PSA en la próstata, que tiene concentraciones órdenes de magnitud mayores que otros tejidos). Los niveles de PSA aumentan hasta veinte veces tras un tratamiento androgénico prolongado en hombres trans, pero disminuyen sobre la mitad tras la mastectomía, histerectomía, y ooforectomía. El tejido mamario es probablemente la fuente de niveles altos de PSA en hombres transgénero tratados hormonalmente comparados con mujeres cisgénero. Se ha sugerido que el tejido mamario residual (incluyendo el pezón) es la fuente de estos niveles persistentemente elevados de PSA en hombres transgénero operados43. Además, en mujeres con cáncer de mama, algunos estudios señalan niveles altos de PSA en tejido como un indicador de prognóstico positivo, aunque esto sigue siendo controvertido44. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que incluso aunque los niveles séricos en hombres trans tratados hormonalmente están considerablemente elevados comparados con los niveles iniciales, los niveles de PSA en hombres trans se mantienen considerablemente más bajos que aquellos en hombres cisgénero. Los niveles de PSA en hombres cisgénero se reportan en nanogramos/mL, mientras que los niveles elevados encontrados en hombres trans están en el rango de 35-45 picogramos/mL45.
El riesgo de cáncer de mama es probablemente considerablemente menor en la población de hombres transgénero simplemente porque muchos hombres trans se someten a mastectomías bilaterales que disminuyen (pero no eliminan) la cantidad de tejido mamario en el que pueden potencialmente desarrollarse tumores. Además, el efecto de la testosterona puede que sea protectivo en contraste con el efecto estimulante del estrógeno y progesterona en el tejido mamario. La testosterona puede que también tenga efectos apoptóticos y antiproligerativos en muchos pero no todos los cultivos celulares de cáncer de mama46. Adicionalmente, en mujeres son SOP (que tienen niveles más altos de andrógenos libres), la incidencia de cáncer de mama no es mayor (y puede que sea menor) que en la población general de mujeres47. Un estudio observacional retrospectivo sobre la testosterona en mujeres post-menopáusicas sugirió que la suplementación de testosterpona puede ser protectiva contra el cáncer de mama incluso cuando se administra con estrógeno/progestina48. Sin embargo, ninguna mastectomía puede eliminar completamente todo el tejido mamario y los pacientes deben entender que su riesgo de cáncer de mama, aunque mucho menor, no es cero. Debe enfatizarse a los pacientes que cualquier bulto sospechoso debe ser evaluado por un profesional de la salud. Además, una parte de la testosterona administrada se aromatiza a estrógeno. Este estrógeno puede tener efectos estimulantes en las células de cáncer de mama. Así que este es otro punto que puede ser presentado como una razón por la que no tomar dosis de testosterona mayores de las adecuadas, ya que el exceso de testosterona también puede llevar a niveles mayores de estrógenos libres.

Los hombres trans que eligen no someterse a mastectomías deben realizar autoexámenes de la mama, examinaciones clínicas de la mama, y mamografías de acuerdo con las pautas apropiadas para su edad y antecedentes familiares. Igual que con las revisiones ginecológicas, la máxima general es que las revisiones deben continuar hasta que el paciente ya no tiene el órgano revisado.

Función sexual

Los niveles naturales de testosterona alcanzan un máximo en mujeres justo antes de la ovulación, lo que puede ser responsible del incremento en libido que muchas mujeres experimentan a mitad de ciclo. Los estudios de mujeres con niveles normales altos de testosterona a lo largo del ciclo menstrual han mostrado más gratificación sexual y menos depresión que las mujeres con niveles normales bajos de testosterona49. Además, numerosos estudios en las cinco últimas décadas sobre la suplementación con dosis bajas de andrógenos en mujeres (especialmente mujeres tras ooforectomía) reportan mejorías en el deseo y gratificación sexual50.
Casi todos los hombres transgénero reportan una libido considerablemente aumentada con el tratamiento hormonal. Este es frecuentemente uno de los primeros cambios notados y es, de muchas formas, comparable al aumento en deseo sexual experimentado en varones púberes. Sin embargo, aunque esta libido considerablemente elevada es casi esperada en los chicos adolescentes, puede ser inesperada e incluso no bienvenida en varones adultos y maduros. Se puede aliviar parte de la aflicción que dicho deseo sexual elevado puede producir en los pacientes asegurándoles que es una respuesta normal. Algunos hombres trans reportan que este efecto disminuye algo tras varios años de tratamiento, parecido a los cambios observados con la finalización de la pubertad normal en varones cisgénero.

Los pacientes también reportan a veces sentirse cambiados como seres sexuales, y las relaciones sexuales pueden convertirse en más intensas y frecuentes. Los pacientes incluso han reportado ocasionalmente una expansión de sus atracciones sexuales. No es raro para los pacientes con atracción sexual exclusiva a un sexo reportar una nueva atracción adicional inesperada al otro sexo51. Algunas mujeres parejas de hombres trans heterosexuales pueden estar nerviosas o estresadas si no están preparadas para el considerable aumento en la libido de su pareja. El asesoramiento incluyendo orientación anticipatoria puede ser útil para ambos los pacientes y sus parejas.

Efectos en el tracto urinario

Además de los efectos ginecológicos de la testosterona, pueden verse efectos urológicos. Los músculos del tracto urinario superior, especialmente el músculo elevador del ano y el esfínter de la uretra, contienen un gran número de receptores de andrógenos y son sensibles a esta hormona. Las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) tienen niveles menores de andrógenos urinarios que los controles apareados sin incontinencia, y el tratamiento con andrógenos se ha sugerido como opción terapéutica para estas mujeres52. Los estudios urodinámicos han mostrado que los niveles más altos de andrógenos están relacionados con un mayor volumen residual en la vejiga, y esto sugiere que los andrógenos puede que estén involucrados en aumentar la relajación de la vejiga53.

Afortunadamente el riesgo genitourinario más preocupante del tratamiento con testosterona no es relevante para los hombres transgénero. La mayor preocupación para la mayoría de hombres es la posible estimulación de tumores prostáticas. Los hombres transgénero no tienen que preocuparse por esto, así que es posible que el tratamiento con testosterona en hombres transgénero conlleve de hecho menos riesgos en general que un tratamiento de reemplazo similar en hombres con hipogonadismo.

Un caso clínico en la bibliografía describe un paciente que accidentalmente tomó el doble de la dosis prescrita de testosterona, que desarrolló disuria y hematuria persistente54. Tras evaluarlo, se descubrió que tenía hipertrofia de las gándulas periuretrales, lo cual parecía ser la fuente de sus síntomas. La biopsia de espécimen de las glándulas mostró una similaridad extraordinaria al tejido prostático, y se teñía en gran medida para el antígeno prostático específico. Esto apoya la antigua hipótesis de que las glándulas periuretrales femeninas son homólogas a la próstata. Esto sugiere también que se trata de tejido responsivo al andrógeno y que puede ser positiva o adversamente afectado por los andrógenos.


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54Cohen M and Sanchez R. “Hemorrhagic urethritis in a female-to-male transsexual.” Urology. 30(6):583-585. 1987.

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