Efectos de la testosterona en la piel y el pelo

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Pelo

El efecto androgénico en los folículos pilosos de la cara y cuero cabelludo es principalmente debido al andrógeno más potente, la DHT. Sin embargo, la testosterona sola es suficiente para estimular el patrón masculino de crecimiento de vello axilar y púbico¹. La testosterona es irreversiblemente convertida (dentro de los folículos pilosos) a DHT por la 5-a-reductasa tipo II. Con el tratamiento androgénico en hombres trans, como en hombres cisgénero, la genética principalmente determina cuánto vello se desarrollará (y dónde), así como si se desarrollará la alopecia androgénica (calvicie común). El pelo del cuero cabelludo se hace más fino, lo cual está relacionado con la duración del tratamiento con testosterona y está presente en aproximadamente el 50% de hombres trans después de 13 años con tratamiento hormonal².

Propecia^® (finasterida) es un inhibidor de la 5-a-reductasa tipo II que funciona bloqueando la conversión de testosterona a DHT. La 5-a-reductasa tipo II está presente en los folículos faciales y del cuero cabelludo así como en el tejido prostático. Debido a la distribución de la 5-a-reductasa tipo II, el uso terapéutico principal de la finasterida es para la hipertrofia prostática y alopecia androgénica. En los folículos pilosos faciales, la DHT incrementa el crecimiento del pelo mientras que en el cuero cabelludo la DHT disminuye el crecimiento de pelo en individuos susceptibles. Los varones con deficiencia congénita de 5-a-reductasa tipo II tienen muy poca o ninguna barba y no desarrollan alopecia androgénica. Inhibiendo la enzima en hombres trans por tanto se espera que disminuya la pérdida de pelo en el cuero cabelludo y ralentice o detenga el crecimiento de vello facial (aunque el crecimiento que haya ocurrido no es revertido). Es importante hablar de este efecto con los pacientes ya que pueden empezar a desarrollar alopecia androgénica antes de haber conseguido la cantidad de vello facial que desean. Si se desea más crecimiento de barba, el tratamiento de la alopecia androgénica podría retrasarse, aunque esto pone arriesga resultados subóptimos con la finasterida. Alternativamente, se podría utilizar minoxidil tópico mientras se espera suficiente crecimiento de la barba.

La ginecomastia ocurre en pacientes tomando finasterida, sin embargo se observó en menos del 2% de los pacientes tomando 5 mg diarios (la dosis para hipertrofia prostática) durante cuatro años. Similarmente, con una dosis de 5 mg se encontró una reducción de libido en el 6-7%, sin embargo esto tendía a resolverse con el tiempo en la mayoría de pacientes³. Además de afectar tejidos locales, la finasterida también disminuye los niveles de DHT en suero hasta el 65%⁴.

La finasterida se vende en pastillas de 5 mg como Proscar^® para la hipertrofia prostática. Hasta finales de 2004, cuesta aproximadamente 2.40$/pastilla en EE.UU. (o 0.60$/día si se divide para tomar aproximadamente 1.25 mg diarios). Como Propecia^® cuesta 1.60$ por pastilla de 1 mg (1.60$/día para tomar 1 mg diario). Los profesionales deben ser conscientes de la diferencia de precios y hablarlo con los pacientes al prescribir esta medicación. Los pacientes deben ser advertidos, sin embargo, de que las pastillas de Proscar^® no están marcadas y son algo difíciles de dividir en partes iguales. [La DHT también es responsable del crecimiento genital en hombres transexuales, por lo que el uso de finasterida y fármacos parecidos puede afectarlo igual que afecta al crecimiento de vello facial].

La finasterida no es apropiada para el uso en mujeres, no se ha estudiado con respecto a la seguridad a largo plazo, y es teratogénica durante el embarazo. Sin embargo, se ha estudiado y utilizado sin ser aprobada para tratar hirsutismo en mujeres⁵.

El Rogaine^® (minoxidil, disponible sin receta) se vende en soluciones del 2% y 5%. La solución del 5% no es recomendada para uso en mujeres porque puede causar el efecto adverso de vello facial no deseado en una pequeña minoría de pacientes. Sin embargo, este vello es más fino y puede no parecerse al vello facial normal de varón, así que puede no ser favorable para hombres trans que desean una barba. El minoxidil puede causar irritación de la piel y picor. Se aplica 1 cc dos veces al día al cuero cabelludo (predominantemente en las áreas donde la pérdida de pelo es mayor). Puede tardar varios meses en mostrar efectos y puede causar un ligero empeoramiento paradójico de la pérdida de pelo inicialmente (lo cual se recupera al final). El minoxidil no funciona por el mismo mecanismo que la finasterida, así que no debe tener efectos adversos en el crecimiento de la barba.

Tanto con el minoxidil como con la finasterida el efecto beneficioso se perderá a los meses de dejar de utilizar el fármaco. Con ambos, los mejores resultados ocurren cuando se empiezan antes de que ocurra una pérdida de pelo considerable.

Además de utilizar finasterida como tratamiento para la alopecia androgénica, también puede ser útil en hombres trans con familiares varones muy hirsutos a los que les preocupa tener un crecimiento de vello facial muy brusco. Todos los hombres trans no desean necesariamente tener vello facial abundante (igual que no todo varón adolescente que lo desarrolla está contento con ello). Un deseo de evitar el hirsutismo facial o la alopecia androgénica no es indicación de que un hombre trans no es “realmente transexual”, sino que como todas las personas, tiene preferencias y deseos para su propia imagen corporal ideal.

Con el tratamiento con testosterona ocurrirá un crecimiento de nuevo vello gradualmente en la cara y torso, pero la cantidad de vello y su grosor también aumentará en los brazos, piernas, y zona genital. Un hallazgo interesante sobre el crecimiento de vello viene de la investigación de mujeres con reemplazo de andrógenos fisiológico (dosis baja). En mujeres recibiendo dosis bajas de andrógenos que desarrollaron hirsutismo, casi todas tenían niveles disminuidos de SHBG (y por tanto niveles mayores de testosterona libre)⁶. Esto podría sugerir que los hombres transgénero que no están experimentando crecimiento de vello adecuado (comparado con sus familiares varones) en la cara o niveles adecuados de testosterona sérica podrían tener menos testosterona biodisponible debido a niveles más altos de SHGB. Esto estaría reflejado por un índice de andrógenos libres (FAI) menor. Sin embargo, esto no ha sido estudiado directamente.

Los hombres transgénero reportan frecuentemente insatisfacción con el crecimiento de vello facial al empezar la testosterona. Es importante hacerles saber que el crecimiento de la barba normalmente ocurre muy gradualmente. Desde el inicio de la adolescencia hasta el momento en que un hombre jóven puede producir una barba completa adulta pueden pasar hasta 8-10 años. Tras dos años de testosterona no es inusual para los hombres trans tener vello facial reminiscente del que uno encontraría en un chico de 15-16 años. Además, debido a factores genéticos, algunos hombres nunca tendrán una barba densa.

Una sugerencia útil para los hombres transgénero en las primeras etapas del tratamiento o incluso aquellos que todavía no están en tratamiento con testosterona es intentar matenerse afeitado al ras. El vello suave y aterciopelado (“pelusa”) que está presente antes de la testosterona es evidente, pero más bien sugiere que el que lo tiene es o un niño prepubescente o una mujer. Un crecimiento escaso y disperso de vello facial sugiere similarmente que el individuo es un varón al comienzo de la pubertad. Esto puede contribuir a la frecuentemente desagradable experiencia que muchos hombres trans reportan de ser percibidos como mucho más jovenes de lo que realmente son. Uno de los autores estaba en el servicio médico durante su transición y vio que simplemente afeitándose otra vez a la mitad de un turno clínico de 12 horas disminuía considerablemente el número de preguntas de “¿tienes suficientes años para ser médico?”

Piel

La actividad aumentada de las glándulas sebáceas y sudoríparas estimuladas por la testosterona resultará en una mayor producción de seborrea. Algunos hombres transgénero también reportan un cambio en el olor corporal, menos dulce y almizcleño, más metálico y acre. Esto puede no ser visto como un efecto adverso por todos los pacientes. Si el olor excesivo es un problema, lavarse las axilas con jabón antibacteriano como Hibiclens^® (clorhexidina) puede ayudar al disminuir las bacterias causantes del olor de la piel. Tras 1-2 semanas de limpieza diaria debería ocurrir una dismunición notable en el olor. Si no es efectibo, los antibióticos tópicos como la clindamicina o la eritromicina pueden ser también de ayuda.

La mayoría de hombres transgénero desarrollarán al menos algo de acné fisiológico en la cara y frecuentemente la espalda. El acné clínico más severo se desarrollará en una minoría más pequeña⁷. El acné es generalmente peor los primeros años de tratamiento con testosterona (imitando a una segunda pubertad) y puede tratarse con un tratamiento estándar para el acné. El tratamiento inicial es con más limpieza (al menos dos veces al día) con un anti-acné o con productos que disminuyan los aceites como Cetaphil^®. Si esto no mejora el acné, se ofrecería un tratamiento más agresivo a cualquier paciente, incluyendo antibióticos sistémicos, lo cual está justificado antes de que ocurran cicatrices permanentes⁸. Algunos médicos que tratan hombres transgénero ven el acné severo como una contraindicación para incrementar la dosis de testosterona. Sin embargo, esto debería ser una consideración sólo cuando se han agotado otros tratamientos médicos para el acné y cambiar la vía y/o frecuencia de administración de la testosterona no ha funcionado⁹. El acné clínico de uno de los autores de este texto fue rápidamente reducido a acné fisiológico moderado al cambiar de 200 mg de cipionato de testosterona cada dos semanas a 100 mg cada semana.

Afortunadamente, el acné en hombres transgénero adultos debería ser menos severo que en adolescentes porque no tienen otros inductores fisiológicos del acné como los altos niveles de hormona del crecimiento presentes durante la pubertad¹⁰.

Curación de heridas

Hay algo de evidencia de que la testosterona ejerce un efecto negativo sobre la curación de heridas^11,12. Sin embargo, igual que no se recomienda tratamiento con anti-andrógenos y suplementación con estrógenos en hombres cisgénero sometiéndose a cirugías, el tratamiento con testosterona no tiene por qué ser suspendido para la cirugía de reasignación de sexo. Además, el efecto del tratamiento hormonal con hormonas del sexo opuesto puede ser generalmente positivo en hombres transgénero enfrentándose a una cirugía. La testosterona es antitrombótica y puede reducir los riesgos de complicaciones post-quirúrgicas serias como la trombosis venosa produnda, riesgo que se ha visto que es mayor en mujeres trans en tratamiento hormonal¹³.

Referencias:

1Zouboulis ChC, and Degitz K. “Androgen action on human skin – from basic research to clinical significance.” Exp Dermatol. 13(Suppl 4):5-10. 2004.

2Giltay E, et al. “Established risk factors for coronary heart disease are unrelated to androgen-induced baldness in female-to-male transsexuals.” J Endocrinology. 180:107-112. 2004.

3Finasteride Package Insert. Downloaded 12/14/04. http://www.propecia.com/propecia/shared/documents/pi.pdf

4Finasteride Package Insert. Downloaded 12/14/04. http://www.propecia.com/propecia/shared/documents/pi.pdf

5Townsend K, and Marlowe K. “Relative safety and efficacy of finasteride for treatment of hirsutism.” Ann Pharmacother. 38(6):1070-1073. 2004.

6Basaria S, and Dobs A. “Safety and adverse effects of androgens: how to counsel patients.” Mayo Clin Proc. 79(suppl):S25-S32. 2004.

7Giltay E, and Gooren L. “Effects of sex steroid deprivation/administration on hair growth and skin sebum production in transsexual males and females.” J Clin Endo Metab. 85(8) 2913-21. 2000.

8Oriel, K. “Medical care of transsexual patients.” J Gay and Lesbian Medical Assoc. 4(4):185-194. 2000.

9Oriel, K. “Medical care of transsexual patients.” J Gay and Lesbian Medical Assoc. 4(4):185-194. 2000.

10Thiboutot D. “Acne: Hormonal concepts and therapy.” Clinics in Derm. 22:419-428. 2004.

11Ashcroft G, and Mills S. “Androgen receptor–mediated inhibition of cutaneous wound healing.” J Clin Invest. 110:615-624. 2002.

12Gilliver S, et al. “Regulatory roles of androgens in cutaneous wound healing.” Thromb Haemost. 90(6):978-85. 2003.

13Toorians A, et al. “Venous thrombosis and changes of hemostatic variables during cross-sex hormone treatment in transsexual people.” J Clin Endo Metab. 88(12):5723-5729. 2003.